نام و نام خانوادگی* تاریخ تولد* نام پدر شغل پدر شماره شناسنامه / کد ملیتلفن همراهتلفن منزلمشخصات محل سکونت خیابان شهر آیا تا به حال در کلاس های ورزشی شرکت داشته اید؟ بله خیر آیا سابقه بیماری زمینه ای یا بستری شدن در بیمارستان را دارید ؟ بله خیر آیا داروی خاصی مصرف می کنید ؟ بله خیر آیا از وضعیت سلامتیتان اطلاعات کافی دارید و سالانه آن را چک می‌کنید؟ بله خیر